אני החתום/ה מטה, ______________ , נותן/ת בזה רשות למנהל ו/או  ליועץ ו/או לפסיכולוג של מוסד החינוך, _________________(יש לציין את שם מוסד החינוך שבו התלמיד לומד), למסור למנהל ו/או ליועץ ו/או לפסיכולוג מוסד החינוך הקולט, _אולפנת הגולן קצרין__ (יש לציין את שם מוסד החינוך שבו ייקלט  התלמיד/ה), את הפרטים הבאים על אודות בני/בתי, _____________ (השם הפרטי של התלמיד/ה ושם המשפחה).

אני החתום/ה מטה נותן/ת בזה רשות  למנהל המוסד החינוכי ו/או  ליועץ ו/או לפסיכולוג של בית ספר הקולט, _אולפנת הגולן קצרין_ , לקבל מיועץ בית הספר או מנהל מוסד החינוך, _________________(יש לציין את שם המוסד החינוכי המזין שהתלמיד/ה לומד/ת בו), את הפרטים הבאים על אודות בני/בתי, _____________ (השם הפרטי של התלמיד/ה ושם המשפחה);