טופס הצהרת בריאות

בית הספר בו לומדת התלמידה: אולפנת הגולן קצרין היישוב: קצרין

התלמידה:

* שם פרטי ומשפחה תלמידה-
* מס' ת"ז תלמידה-
כיתה-
* אנו ההורים מצהירים כי:
להלן מידע נוסף לגבי בריאות בתי שברצוני ליידע אודותיו את בית הספר

במקרה של מגבלה רפואית:

תיאור המגבלה:
לתקופה:
אישור רפואי
* שם ההורים-
תאריך-
*
 נקה חתימה